蘇清泉醫師健康專欄

中老年人的高脂血症

眾所周知，中老年人最常見的心臟血管病變之一是動脈硬化症，動脈硬化發生於腦部就會導致腦中風（腦梗塞）；發於心臟就會引起心絞痛與心肌梗塞；發生於週邊血管則會造成間歇性跛行乃至四肢壞疽（嚴重時需切掉），而動脈硬化症的危險因子之中，最重要的就是高脂血症，尤其是高膽固醇血症。血清中的脂肪包括膽固醇、中性脂肪及磷脂類，其中與臨床症狀有關的是前兩種。

一九五○年，一項著名的佛來明罕地區的大規模流行病學研究首先指出，血中膽固醇的濃度與中老年人的冠狀動脈硬化症的發生率呈正比，以後的許多研究也顯示出類似的結果，因而引發大眾對膽固醇的重視。一九八○年代，幾個大型研究指出，若能使血中膽醇濃度降低（利用飲食或藥物），則可有效降低冠動脈硬化症的發生率及其死亡率。因此一九八七年，美國心臟學會教育小組大力推行控制膽固醇運動，期能使全國民眾瞭解並身體力行，藉由飲食習慣的改變與降血脂藥物的使用，來降低歐美地區的頭號殺手－－冠狀動脈硬化症。

雖然膽固醇過高容易造成血管硬化，但是並非所有的膽固醇都是不好的。膽固醇是人體細胞的重要成份之一，根據一些流行病學的研究，膽固醇濃度太低的人也容易有其他疾病如癌病、腦中風等。另外，膽固醇不溶於水，在血液中需與一種蛋白質結合而成小顆粒才能輸送，這些蛋白質－－脂肪顆粒就稱為脂蛋白。利用血清電泳技術及超高速離心技術，可將血清裡的脂蛋白依其密度分為幾種，其中低密度脂蛋白（簡稱ＬＤＬ）與高密度脂蛋白（簡稱ＨＤＬ）的作用不同，低密度脂蛋白主要是將膽固醇從周邊組織輸往肝臟代謝。因此，低密度脂蛋白的膽固醇（簡稱ＬＤＬ－Ｃ）量愈高，則容易導致動脈硬化；相反的，高密度脂蛋白的膽固醇（簡稱ＨＤＬ－Ｃ）若愈高，則可保護動脈血管不被脂肪沉積。因此，我們可以這樣說︰ＨＤＬ－Ｃ是好膽固醇，而ＬＤＬ－Ｃ是壞膽固醇。

●何謂「高脂血症」？

人體血液內所含的脂肪，主要的有膽固醇、磷脂質、中性脂肪、游離脂肪酸等脂質的存在。脂質因為不能溶於水，因此不能以原形存於血中，必須借助蛋白質，以脂蛋白、小球狀的粒子存於血中。脂蛋白按其密度的差異，分為五種，越大的脂蛋白含有的脂質比例越多，密度反而越小。

所謂高脂血症是這些脂質中，膽固醇或中性脂肪的任何一種或二種，在血液中濃度增加的狀態。

一般臨床檢查，膽固醇值在150—250mg/dl間為正常值，中性脂肪在70-200mg/dl為正常值，但在這些正常值內的人亦會產生動脈硬化性病患。因此，如果從重視脂質是動脈硬化一個成因之立埸來看，這些數值是否是適當的正常值將成為問題。特別是以美國Framingham研究為首的多種前膽性流行病學調查之解析，以膽固醇值200，220，240，260，280mg/dl做區分，來看血性心疾患的發生頻率，則顯然的，得到數值越高發生頻率越高的結果。

一九八七年，日本動脈硬化學會的冬季大會，即以這個問題為中心議題加以討論。大致上，日本專家們取得協議的數值是︰膽固醇值在220mg/dl以上的是高膽固醇血症，中性脂肪在150mg/dl以上是高中性脂肪血症。

●高脂血症之原因

一般說來，可分為原發性高脂血症及續發性高血脂症；也可分類成家族與非家族性高脂血症。家族性高膽固醇血症是細胞表面上的ＬＤＬ接受器先天性不足，或不正常所引起之高脂血症。家族性膽固醇血症之發生率高，依推測約是0.21%；換句話說每五百人有一人會罹本病。此類病人血中膽固醇很高，年輕時就會發生冠狀動脈硬化，除非積極治療，否則很快就會因心肌梗塞而死亡。除這種先天性異常外，大部份高脂血症的病雖然有家族傾向，但其遺傳影響為多因子型的，發病時間也較晚，治療上比較容易，平常所稱的高脂血症者都屬於這一類。

●脂蛋白的代謝

膽固醇和中性脂肪（Triglyceride，三酸甘油脂）不能溶解於水，在血液中需先與蛋白質結合，形成可溶性之脂蛋白，以便運送。人類食入的膽固醇中性脂肪在腸粘膜細胞內形成乳糜（Chylomicorn）出現在血液中，但迅速分解，12-14小時後，血內即無法測出。

肝臟製造一種很低密度脂蛋白（Very Low Density Lipoprotein，VLDL）分泌到血液中。由脂蛋白脂肪酵素（Lipoprotein Lipase）的作用，中性脂肪不斷被移去，相對的膽固醇增加，此時稱為中密度脂蛋白（Intermediate Density Lipoprotein，IDL）。如先天有缺陷，ＩＤＬ濃度可能增加，在正常情形下，ＩＤＬ迅速變成體積較小，含膽固醇較多的低密度脂蛋白（ＬＤＬ），在病理的情形下，ＬＤＬ可進入血管壁的量增加，使動脈發生硬化。

同時肝臟也製造一種高密度脂蛋白（ＨＤＬ），初分泌時含膽固醇較少，可阻斷血管壁細胞上之ＬＤＬ接受器，不但阻止膽固醇進入血管壁細胞，並可接受該細胞內過多之膽固醇，而將之運至肝臟內代謝。最近的研究顯出，細胞膜中也有ＨＤＬ接受器，ＨＤＬ可直接作用於此而引發膽固醇之移除，膽固醇在肝中變成膽酸或中性固醇類隨膽汁排出。所以ＶＬＤＬ和ＬＤＬ被稱為「致動脈硬化脂蛋白，而ＨＤＬ為生理保護因子」。

●ＬＤＬ膽固醇與ＨＤＬ膽固醇

一般說來，血清中的膽固醇有三分之二為ＬＤＬ膽固醇，其餘1/3為ＨＤＬ膽固醇。LDL-Cholesterol是壞膽固醇，而HDL-Cholesterol是好膽固醇。ＬＤＬ是膽固醇含有量相當多的脂蛋白，具有輸送膽固醇至末梢細胞之任務；相反的，ＨＤＬ則具有把細胞內多餘的膽固醇，接受後運回肝膽的任務。但是應該說壞的膽固醇，是以供給過剩導致血管壁內蓄積Cholesterol的狀況為限。

從流行病學的觀點來說，動脈硬化症的發生率與ＬＤＬ膽固醇的濃度成正比關係，而與ＨＤＬ膽固醇的濃度成反比的關係。雖然日本人也曾報告過ＨＤＬ膽固醇濃度高卻仍罹患有動脈硬化症的個案，不過這僅是表示動脈硬化症的原因有許多種，膽固醇不是唯一的原因而已。我們在治療高脂血症時，仍以提高ＨＤＬ膽固醇及降低ＬＤＬ膽固醇為宜。

●高脂血症之併發症及治療

Ｉ、與高脂血症有關的併發症

（１）缺血性心臟病患，最近的原發性高脂血症之研究報告指出，隨著ＬＤＬ膽固醇值之比例，缺血性心臟病患之合併率，逐漸增加，這點國內、外都有一致的結果。

（２）腦血管障害還是與高血壓或血栓有關係。雖然証據較弱，但亦有報告指出與ＬＤＬ膽固醇值相關。

（３）膽固醇增高時，膽結石症會增加。

（４）中性脂肪異常增加時，會引起胰臟炎。

Ⅱ、高脂血症的治療

食物療法是治療高脂血症的首先步驟，其一般原則如下︰

（１）體重是基本事項。先設定到達標準體重時所需熱量，特別是高中性脂肪時，過多量的熱量會在體內積聚成中性脂肪。

（２）避免攝食動物性脂肪。

（３）不吃膽固醇含量高的食物。

Ⅲ、藥物療法

依醫生之治療與指示，處方控制。

Ⅳ、治療的目的

高脂血症是動脈硬化症的促發因子中最重要的一種，尤其是高膽固醇血症。若能好好控制血中膽固醇量，特別是低密度脂蛋白膽固醇量，則可有效降低冠狀動脈硬化症的發生率。膽固醇在身體內之輸送有脂蛋白之攜帶，其中ＬＤＬ係由肝膽將膽固醇帶到周邊組織（包括血管壁）而導致血管硬化的元凶；ＨＤＬ則相反，它可將膽固醇從周邊組織攜往肝臟代謝，因而可保護動脈管壁不受冠狀動脈硬化的威脅。

高脂血症的治療以食物治療為主。當食物控制不能得到理想結果時，則可使用藥物或其他治療。治療的目的係以膽固醇值在200mg/dl以下及ＬＤＬ膽固醇的量在160以下。

●日常飲食中常見食物的膽固醇含量分類

１、含動物性脂肪之食物如牛奶、牛油、雞皮、鴨皮、奶油等少吃，此外，棕櫚油、椰子油、花生油、巧克力亦不宜。

以食用植油中的沙拉油、黃豆油、米糠油、葵花子油、棉籽油為宜。

２、高膽固醇食物包括腦、魚卵、蝦黃、蟹黃、小牛肉、腰子、牡蠣、肝、乳酪、胰臟、牛油、蚌、起士、龍蝦、心臟、腿肉、蟹、奶油、豬油，也最好少吃。

３、低膽固醇食物可適量食用，像魚類、雞鴨之胸脯肉、牛、羊、豬肉、牛奶、沙拉醬。

４、不含膽固醇的食物如白吐司，不加牛油或蛋之麵包、硬核果類、五穀類、蛋白、水果蔬菜、果醬、果凍、花生、人造奶油、植物油、豆類及其製品等，可以攝食無妨。

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